Ректору ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ 
им. В.И.Разумовского Минздрава России
А.В. Еремину
_____________________________________

________________________________________
                                    ФИО                                                                           
________________________________________
адрес регистрации (место жительства по паспорту)
                    
                                                                                  ____________________________________
                                                                                                                                                 телефон
________________________________________
                      e-mail

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России  в качестве экстерна   для сдачи кандидатских экзаменов по направлению подготовки  _______________________________________________________________________________, 
                         (шифр, наименование направления подготовки)
Диссертация подготавливается по научной специальности _______________________________________________________________________________,
                     (шифр, наименование научной специальности, отрасль науки)
 сроком на __  месяц с «_____» ______20___г. по «______» ______20___г.

	Прошу допустить меня к кандидатскому (-им) экзамену (-нам):

	Иностранному языку (указывается иностранный язык);	
	Истории и философии науки;	
	Специальной дисциплине.	

С копией свидетельства о государственной аккредитации
образовательной деятельности и приложений
к нему  ОЗНАКОМЛЕН                                                                                              _________________
                                                                                                                            (подпись прикрепляемого)

На обработку своих персональных данных  СОГЛАСЕН           ___________________________________   
                                                                                                                            (подпись прикрепляемого)

С  информацией  об  ответственности  за достоверность
сведений,  указываемых   в  заявлении  о   прикреплении,
 и за подлинность подаваемых документов
ОЗНАКОМЛЕН                                                                                 ____________________________________
                                                                                                                            (подпись прикрепляемого)

О себе дополнительно сообщаю:
Мною сданы следующие кандидатские экзамены (указать оценку и дату экзамена)
История и философия науки ________________________________________________
Иностранный язык ________________________________________________________
Специальность ___________________________________________________________
             _________________                                       ________________
                                       (дата)                                                                                               (подпись)